1.姓名:
2.联系方式:
3.性别: 男 女
4.班级: 视传1801 视传1901 视传2001
5.健康状况: 一切正常 感冒 发烧 咳嗽 疑似新型冠状病毒肺炎 确诊新型冠状病毒肺炎
6.近日是否去过湖北或接触湖北来访人员: 是 否
7.请详细描述接触过程:
8.近期(近两周内)是否有旅行?: 是 否
7.请详细描述旅行过程: